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| Número de Socio: |
................... |
Fecha de Alta : |
..........de .................................. de ......... |
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| Apellido y nombre : |
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| Tel/Cel : |
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DNI / CEL : |
........................................................ |
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| Domicilio : |
.................................................................................................................................................................. |
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| Localidad : |
............................................................ |
C. Postal : |
..................................................................... |
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| Fecha Nacimiento: |
......................................... |
E-mail: |
............................................................................................... |
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| Cuántos videos alquila al mes?: |
....................................................................................................................................... |
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| Autorizados ( llene las fichas con las personas autorizadas a retirar videos con su número de socio ) |
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| Apellido y nombre : |
.................................................................................................................................................... |
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| Tel/Cel : |
....................................................................................... |
DNI / CEL : |
........................................................ |
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| Domicilio : |
.................................................................................................................................................................. |
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| Localidad : |
............................................................ |
C. Postal : |
..................................................................... |
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| Fecha Nacimiento: |
......................................... |
E-mail: |
............................................................................................... |
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| Vínculo : |
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| Apellido y nombre : |
.................................................................................................................................................... |
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| Tel/Cel : |
....................................................................................... |
DNI / CEL : |
........................................................ |
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| Domicilio : |
.................................................................................................................................................................. |
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| Localidad : |
............................................................ |
C. Postal : |
..................................................................... |
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| Fecha Nacimiento: |
......................................... |
E-mail: |
............................................................................................... |
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| Vínculo : |
.............................................................................. |
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| Apellido y nombre : |
.................................................................................................................................................... |
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| Tel/Cel : |
....................................................................................... |
DNI / CEL : |
........................................................ |
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| Domicilio : |
.................................................................................................................................................................. |
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| Localidad : |
............................................................ |
C. Postal : |
..................................................................... |
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| Fecha Nacimiento: |
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E-mail: |
............................................................................................... |
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| Vínculo : |
.............................................................................. |
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Adjuntar Fotocopias
DNI 1º y 2º hoja, último cambio de domicilio, última factura paga de algún servicio. |
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IMPORTANTE: Usted será responsable directo en caso que las personas autorizadas dañen, extravíen
ó no devuelvan en termino los videos VHS ó DVD. |
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FIRMA |
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| Aclaración |
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